○备案号：浙ICP备          ○经营许可证编号：浙         

申请事项：○ 密码重置   ○ 注销备案

申请原因（理由）：

请填写下列已备案信息，用于备案机关核实：

主办单位名称：                                主办单位性质：

主办单位有效证件号码：                        投资者或上级主管单位：

主办单位通信地址：

网站名称：             网站接入方式：           服务器放置地：    

网站接入服务提供单位名称：

网站首页网址：         IP地址列表：            网站域名列表：

涉及需前置审批或专项审批的内容：

网站负责人：                  网站负责人有效证件号码：

办公电话：             手机号码：             电子邮箱：

本次申请的联系人及联系方式（请选择以下的其中一种方式）：

      ○ 网站负责人

         姓名：                联系电话：              

      ○ 委托提供网站接入服务单位

         提供网站接入单位名称：                 

         联系人：               

         联系电话（手机）：                   

      ○ 委托其他单位

         单位名称：                      

联系人：               

         联系电话（手机）：                   

网站主办单位（盖章）：

个人（签名）：                   申请日期：